Lorem Ipsum Dolor Sit Amet


- Kanser tedavisi ve fertilite konusunda en çok merak edilenleri Doç.Dr. Mustafa Özdoğan soruyor ve konu ile ilgili yaptığı çok sayıda çalışmalar ve tanımladığı kendine özgü tedavi yöntemleriyle fertilite alanına ışık tutan Prof.Dr. Kutluk Oktay yanıtlıyor

Adjuvan veya küratif amaçlı sitotoksik kemoterapi alacak her kanserli hastaynın fertilite koruyucu yöntemler için değerlendirmesi gerekir mi? Buna gerek duyulmayan kemoterapi rejimleri, kanser grupları var mı?

Genelde her hastanın değerlendirilmesi lazım. Hastanın yaşına ve istediği çocuk sayısına göre gereksinimler değişebilir. Genelde alkile ajanları içeren bir rejim ya da abdominal pelvik radyasyon (total spinal de dahil) verilecekse mutlaka doğurganlığı koruma göz önüne alınmalı. Şu anda araştırma laboratuarımızda yaptığımız çalışmalardan taksan grubu ilaçların da yumurtalara hasar verdiğini saptadık. Bu konuda daha fazla bilgi için ASCO tarafından yayınlanan ve başkanlığını yaptığım komitenin klinik rehberine bakılabilir. (J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2917-31. Epub 2006 May 1.). 2008 yılında yayınladığımız konu ile ilgili bir derlememizde daha ayrıntılı bilgiye ulaşılabilir. (Oktay K, Sönmezer M.Chemotherapy and amenorrhea: risks and treatment options. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008 Aug;20(4):408-15. Review)

Gonodal toksisite ne ile ilişkilidir? Yaş, kemoterapinin doz yoğunluğu ve süresiyle ilişkili midir?

Toksisite kemoterapi ajanının türü, toplam dozu ve hastanın yaşı ile ilgilidir. Yukarıda belirttiğim gibi alkile edici ajanlar özellikle hasar verici. Ayrıca tedavi dozu da önemlidir. Hastaya uygulanan her doz yumurta rezervine hasar veriyor. Bu hasar çocuklarda bile oluyor. Yani doğurganlığın korunması çocuklarda bile göz önüne alınmalı. Örneğin kemik iliği nakli öncesi çok yoğun pre-conditoning kemoterapi ve bazen de tüm vucut ışınlaması yapılıyor. Bu tür tedaviler çocuklarda (cinsiyet fark etmeksizin) bile 100% e yakın gonadal yetmezliğe yol açıyor. Bildiğiniz gibi, kemik iliği tedavisi sadece kanser değil diğer kan hastalıklarında da kullanılıyor. Yumurtalıklardaki yumurta sayısı doğum öncesi belirlenip sabit olduğundan bu rezervi azaltan her kemoterapi erken menopoza yol açıyor. Yaş ilerledikçe rezerv düştüğü için yaşlı hastalarda kemoterapi bu rezervi derhal tüketip anında menopoza yol açabiliyor. Ama genç hastalarda rezerv daha fazla olduğu için bu etki hemen fark edilmiyor ama bu hastalar da sonradan erken menopoza giriyor. Onun için bu tür hastaların hepsinin kemoterapi öncesi mutlaka bu konuda uzman biri tarafından değerlendirilmesi lazım.

Kemoterapiden kaç ay sonra mens geri gelebilir? Kemoterapi sonrası menstrüal siklusları geri gelen her hasta gebe kalabilir mi?

Kemoterapi hem rezervdeki yumurtaları (ki bunlara primordial folikül denir) hem de gelişmekte olan yumurtaları hasara uğratıyor (özellikle alkile edici ajanlar ve taksanlar). Yumurtaların rezervden tekrar gelişmesi 6 ayı buluyor. Bu nedenle adetlerin dönmesi genelde 3-4 aydan önce olmuyor ve 12 ay a kadar sürebiliyor. Adetler bir yıl içinde dönmemişse erken menapoz riski çok artıyor. Adetin geri dönmesi fertilitenin geri döndüğü anlamına gelmiyor zira birçok menapoza yaklaşan bayan adet görmeye devam ediyor. Bu hastaların yumurtalık rezervlerinin hassas hormon markırları ile değerlendirilmesi lazım.

Kemoterapi sonrasında overyan rezervin geri gelip gelmediğini anlayabileceğimiz non-invaziv yöntemler var mıdır?

Bunlardan en iyisi anti-mullerian hormone (AMH) dediğimiz kan testi. Eğer adet varsa, menstrual siklusun ilk haftası içinde yapılması tercih edilir. Diğer kan testleri de adetin 2. veya 3 gününde FSH ve Estradiol ölçülmesi. Her ikisinin de yüksekliği rezervin düşüklüğünü gösteriyor ama bu testler AMH ye göre daha az duyarlı. Genelde bu üçü birden yapılıyor. Rezerv düşüklüğünde estradiolün bazı hastalarda yükselmesinin nedeni FSH yükseldiği için geride kalan az sayıda folikülü uyarması-paradoksal bir durum. Bunun dışında adet başında ultrasonla overler içindeki küçük folikül sayımı da rezerv ile bağlantılı (antral follicle counts).

Overyan rezervin çok zarar görmemesi için kemoterapiye başlamadan önce GRH agonistlerini önerir misiniz? Önerirseniz ne kadar önce başlamak gerekir?

Bu konuda akıl karıştırıcı yayınlar olmakla birlikte son randomize çalışmalarda faydalı olmadığı yönünde veriler elde edildi. (ZORO calishmasi, Ismail-Khan etal ASCO abstract 2008). Ayrıca primordial foliküller de hormon resptorleri olmadığı için hormon manipulasyonunun bir mantığı da yok. Bu yüzden GnRH analoglarını tavsiye etmiyorum ve hastalar için yanıltıcı bir güvence oluyor. Hastalar etkinliği bilinen yöntemlere yönlendirilmeliler.

Fertilite koruyucu yöntemler ve bu yöntemlerin başarı oranları nelerdir?

Emrbyo dondurma rutin bir teknik, estrogene duyarlı kanserler dışında ve başarı oranları embryo nakli başına yaşa göre % 60’a ulaşıyor. Birçok hastadan 2-3 çocuk yapabilmeyi sağlayacak kadar ek embriyo oluşturulabildiği için başarı oranları daha da artıyor. Bunun için 2 hafta kadar ilaç tedavisi gerektiğinden hastalar derhal uzmana yönlendirilmesi gerekir.

Diğer yöntemler yumurta ve yumurtalık dokusu dondurulması, bunları aşağıda tartıştım.

Sadece abdominal/pelvik radysayon verilecekse overler karın içinde laparoskopik cerrahi ile transpoze edilebilir ama yinede radyoterapiden etkilenebilir bu nedenle başarı oranları % 50’yi geçmiyor. Tabi ki kemoterapi verilirse bu yöntem işe yaramıyor.

Evli olmayan hastalara hangi fertilite koruyucu yöntemi kullanıyorsunuz?

Yumurta Dondurma:Embriyo dondurma için yapılan işlemin aynısı yapıldıktan sonra yumurtalar döllenmeden donduruluyor. Genelde başarı oranları embriyo dondurmadan az, yarı yarıya gibi. Yani bu yöntemle elde edilen embriyo nakli başına % 30. Tabi ne kadar yumurta dondurulursa kümülatif başarı da o kadar artıyor.

Yumurtalık dokusu dondurma: Yumurtalık dokusu laparoskopik olarak çıkarılıyor ve dondurulup saklanıyor. Daha önce ilaç tedavisi gerekmediği için vakit kaybetmeden yapılabiliyor. Ayrıca çocuklar için de tek yöntem olmakla birlikte deneysel ve geliştirilmekte olan bir yöntemdir. Ben ameliyatı 1999 da geliştirdikten sonra bugüne kadar 40 kadar daha vaka yapıldı, dünya da bunların 1/3’ünde hamilelik oldu. Araştırmalarımız hala devam ediyor.

Tetis dokusu dondurulmasi:Prepubertal çocuklarda yeni başlattığız bir yöntem. Henüz transplant denemesi olmadı ama erkek çocukları da unutmayalım. Yukarıda bahsettiğimiz hasar erkeklerde de oluyor.

Günlük hayatta genç bir kanser hastası kemoterapi öncesi fertilite koruyucu yöntemler için size konsülte edildiğinde hastaya ne gibi bilgiler verdiğinizi kısaca anlata bilir misiniz?

Yukarıdaki bilgileri özetliyorum. Hastanın kaç çocuk istediğini göz önüne alıyorum. Ayrıca Amerika da mevcut olan ek donör yumurta ve taşıyıcı annelik olasılıklarını da tartışıyorum. Karin içi radyasyon varsa rahimin de hasar uğrayabileceğini de anlatıyorum. Hasta çocuksa anne babaya hem kız hem de erkek çocuklar da aynı hasarın olabildiğini söylüyorum.

Embriyo dondurma, oosit dondurma, ovaryan doku dondurma ve implantasyonun nasıl yapıldığıyla ilgili kısaca bilgi verebilir misiniz?

Embriyo ve yumurta dondurma için 2 hafta kadar FSH hormonu içeren ilaçlar veriliyor yumurta büyümesi ultrason ve estrogen ölçümleri ile takip ediliyor. Yumurtaların hazır olduğu belirlenince transvaginal olarak iğne aspirasyonu ile yumurtalar toplanıyor. Embriyo dondurma için sperm ile dölleniyor, yoksa yumurta olarak dondurulmuyor. İleride çocuk sahibi olmak istendiğinde embriyolar ( yad coulen yumurtalar döllendikten sonra) aşılamaya benzer basit bir prosedürle rahime enjekte ediliyor. Eğer hasta memapoza girmişse rahim hormom tedavisi ile hazırlanıyor. Rahim kemoterapiden ya da yaştan etkilenmediği için adetlerin kesilmiş olması sorun değil.

Yumurtalık nakli ya laparoskopik ( ya da benim en son geliştirdiğim robotik) cerrahi ile pelvise geri yerleştiriliyor, kanlanması bol olan pelvik duvara ya da menapoza girmiş olan overe dikiliyor. Bu durumda doğal hamilelik mümkün, menapoz geri çevriliyor. Karin içi uygun değilse yine geliştirdiğimiz bir yöntemle deri altına da konabiliyor ve buradan daha sonra yumurtalar toplanıp tüp bebek yapılıyor.

Meme kanseri hormon reseptör pozitif genç, evli bir hastada embriyo saklama kararı alınması durumunda ovülasyon indüksiyonu için kullanılan tedavi yöntemleri hastanın sağ-kalımını olumsuz etkiler mi?

Bu durum için de bir yöntem geliştirdik. Yukarıdaki yumurta ya da embriyo dondurma için FSH tedavisi ile birlikte letrozol dediğimiz aromataz inhibitorünü veriyoruz. Bu ilaç östrojeni düşük tutuyor. Bu hastaların rekürrens risklerini de çalıştık (JCO 2008), risk artmadığı gibi tersine bir trend var. Estrogene hassas kanserlerde muhakkak doğurganlığı koruma için refere edilmeli zira meme kanseri doğurganlık yaşında en yaygın kanser.

Çok teşekkür ederim ve bu konuda daha fazla bilgi edinmek isteyen değerli kanser uzmanlarımızı bu konuların tartışılacağı ve bu yıl başkanlığını yaptığım 14-17 Nisan 2011’de İstanbul da yapılacak olan uluslararası TARTEN toplantısına davet ediyorum.




 



Türk Tıbbi Onkoloji Derneği

Kullanıcı Girişi

Şifremi Unuttum