Tıbbi Onkoloji Derneği’nin Kanser Alanında Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavilere Bakışı

Geçtiğimiz yüz yıl modern tıp ve alternatif tıbbın karşılıklı birbirini ret eden yaklaşımı ile geçmiş, ancak 20. yüzyılın sonlarında bu iki yaklaşım kısmen bir barış içine girmiş ve birbirlerini sorgular olmuşlardır. Yüzyılın son yarısında modern tıp uygulamalarında ciddi gelişmeler alternatif tıp uygulayıcılarını kendi uygulamaları ile modern tıp yöntemlerini entegre etmeye zorlamıştır. Aynı zamanda modern tıp uygulayıcıları ise alternatif tedavi yöntemlerini doğrudan ret etmek yerine bilimsel çerçevede sorgulamaya ve hastaya katkı sağlayabilecek kanıtlanmış uygulamaları (özellikle yaşam kalitesine katkı sağlayan yöntemleri) klinik pratiklerine entegre etmeye başlamışlardır.

Kuşkusuz ki kanser gibi takip ve tedavi süreci son derece güç olan bir hastalık seyrinde hastaya katkı sağlayacak (tedavi başarısına veya yaşam kalitesine) güvenilir ve uygulanabilir, maliyet etkin yöntemlerin aranması ve denenmesi kaçınılmaz olacaktır. Tüm bu çabalar bilimsel ve etik uygulamalar eşliğinde olmalıdır. Aksi takdirde tüm dünyada olduğu gibi ciddi bir bilgi ve deneyime ihtiyaç duyulmaksızın uygulanabilecek yöntemlerden olan alternatif tıp uygulamaları hem hastaların sağlığına zarar verirken aynı zamanda uygulayıcılarına haksız kazanç ve ülkemize de ekonomik kayıp oluşturacaktır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde zaman içinde artan ve son yıllarda topluma 40 milyar dolar maliyeti aşan alternatif tedavi yöntemleri (vitaminler, bitkisel ürünler, çeşitli beyin-vucut teknikleri) ulusal stratejilerin gelişmesine ve bu yöntemlerin bilimsel çerçevede sorgulanmasına neden olmuştur. ABD’de bu alan için Ulusal Kanser Enstitüsü (National Canser Institute)’ne bağlı “kanser tamamlayıcı ve alternatif tıp ofisi”ni (OCCAM) ve ulusal sağlık enstitüsü (National Institute of Health)’e bağlı “ulusal tamamlayıcı ve alternatif tıp merkezi”ni (NCCAM) kurmuş ve bu kurumlar aracılığı ile bilimsel çerçevede çok sayıda yöntemi sorgulamıştır. Amarika’da 2004 yılında kurulan Entegratif Onkoloji Derneği (Society for Integratif Oncology) bu alanda ortaya çıkan kanıtlardan yola çıkarak 2007 yılında bir rehber hazırlamıştır. Bu rehber hekim ve hastalara tamamlayıcı ve alternatif tedaviler konusunda bilimsel kanıtlar eşliğinde öneriler sunmaktadır.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemleri konusunda bir kavram karmaşası yaşanmaktadır. Bu nedenledir ki bu kavramlar birbirinden ayrı kullanılmalı ve açıkça tanımlanmalıdır. 

Kanserde tamamlayıcı tıp yöntemleri

Günümüze değin biline gelen alternatif tıp yöntemlerinin (destek ve tedavi amaçlı) bilimsel yöntemler ile yapılan karşılaştırmalı klinik çalışmalar sonrası güvenli ve etkin bulunan, doğrudan kanser tedavisini hedeflemeden kanser ve kanser tedavilerinin yan etkilerini azaltmayı hedefleyen uygulamalardır. Dünyada kabul gören bu tür uygulamalar çoğunlukla kanserde destek tedavi uygulamaları ve yaşam kalitesini artırmaya yönelik uygulamalar ile sınırlıdır.

Mevcut bilgi birikimi doğrultusunda bu yöntemlerin birincil tedavi (kanseri tedavi etme) yöntemi olarak kullanımları söz konusu değildir.

Kanserde alternatif tıp yöntemleri

Çoğunlukla geleneksel tıp uygulamalarını ret eden ve/veya ikinci planda tutan iyi klinik çalışmalar ile kanıtlanmamış, kanser tedavisinde başarılı olduğu iddiası ile hastalara sunulan yöntemlerdir. Bu uygulamalar tamamlayıcı tıp uygulamalarının aksine hastaları modern tıptan uzak tutmayı hedeflemektedir. Son yıllarda ülkemizde profesyonel gruplar (hekim ve hekim dışı) alternatif tıp alanındaki ekonomik rantı görmüş ve bu alanda adeta bir yatırım yarışına girmişlerdir. Bu gruplar hasta ve yakınlarının umut arayışlarını ve bilgisizliklerini de kullanıp rahatsız edici ve tepkileri üstlerine çekici deyim olan “alternatif tedavi ürünleri” yerine “tamamlayıcı tedavi ürünleri” adı altında ürünlerini ve yöntemlerini pazarlamaya başlamışlardır.

Modern tedavi ilaçları nereden geliyor?

Alternatif tıp uygulayıcılarının en önemli argümanları modern ilaçların sentetik olduğu, hastalara faydadan çok zarar verdiği, buna karşın doğal ürünlerin daha güvenli ve hastaya şifa sunduğu, doğanın bu konuda yok sayılamayacağı söylemlerinden oluşur. Bir takım özel mistik formüller ile bunlar süslenerek hastalara umut olarak sunulmaya çalışılır. Oysa modern ilaçların bulunması ve uygulamaya kadar geçen aşamaları göz önüne alındığında bu söylemler kolayca bertaraf edilebilir.

Mevcutta kullanılan ilaçların yaklaşık %50’si Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) çalışmaları sonucu kullanıma girmiştir. NCI, umut vaad eden ilaç ve bileşikleri resmi laboratuarlardan, araştırma enstitülerinden tüm dünyadaki şirketlerden talep ederek veya kendi bilim adamları tarafından yıllık literatürleri tarayarak elde eder ve belirler. Bir diğer kaynak; tüm dünyada ilişki içinde oldukları ajanslar aracılığı ile binlerce bitki, deniz organizması toplanır ve NCI laboratuarlarına tümör tarama testlerinde araştırılmak üzere yollanır. Şu ana kadar NCI 140.000’den fazla sentetik kimyasal ve 80.000 bitkiden elde edilmiş doğal ekstreler, deniz ürünlerinden elde edilen yapılar ve diğer biyolojik materyaller potansiel antitümöral etki olasılığı için araştırılmıştır. Umut vaad eden ve doğadan elde edilen bu moleküller 3 tümör hücre kültüründe test edilir. Herhangi birine etkili ise 60 kanser hücre kültür panelinde test edilir. Bu çoklu taramada ilaç tek bir mekanizma/yol ile hücre ölümüne neden oluyorsa bu anlamlı bulunur. Yaklaşık yılda 2500 bileşik test edilir. Bunların sadece %2’si fare çalışmalarına uygun bulunur. Her yıl elde edilen yaklaşık 150-200 bileşik fiber tüp yöntemi ile canlı farede denenir. Her ilaç fiber tüp yöntemi ile iki ayrı dozda 12 farklı tümör hücre gurubunu taşıyan farelerde test edilir. Daha sonra xenograft modelde test edilir (antitümör aktivitesi için  ~30 gün alır). Daha sonra toxikoloji çalışmaları yapılır; ilaç nerede metobolize oluyor, ne sıklıkta kullanılmalı, ne yola (oral ? IV?) kullanılmalı saptanmaya çalışılır. Bu seviyeye gelirse NCI 250-500.000 dolar kaynak ayırır, 2 tür hayvanda tekrar toxicology profili değerlendirilir ve sonrası onay alınarak insanda faz I çalışmaya geçilir. Faz I çalışmada etkin bulunan ilaçlara milyon dolarlar düzeyinde araştırma maliyetleri ayrılarak faz II ve III çalışmaları tamamlanır. Etkin bulunan ilaçlar ise ulusal kuruluşlarca onaylanarak (FDA, EMEA, Sağlık Bakanlığı) endikasyonu doğrultusunda kullanıma sunulur. Tüm bu yolların alternatif tıp uygulayıcıları tarafından aşılması mümkün değildir. Bununla birlikte alternatif tıp alanında kullanılan en popüler bitkisel ilaçlarından potansiyel umut taşıyanları ise modern tıp uygulayıcıları tarafında sorgulanmış ve iyi dizayn edilmiş çalışmalarda anlamlı sonuçlar elde edilememiş ve bu alanda kullanımı destek görmemiştir. Bu tip ilaçlara en iyi örnek; ökse otu ekstresi (mitsel veya ıskador), kantaron otu, aloa vera, zakkum, reishi mantarı sayılabilir. Bu gün Avrupa ve Türkiye’de birçok web sayfasında bu ürünlerin kanser hastalarına bir umut olarak sunulduğu ve uygulandığı görülebilir.

Modern tıbbın son yıllarda doğadan elde edilen kanser ilaçları dışında doğrudan kansere dönüşen hücrelerin hücre içi ve dışı mekanizmaların incelenmesi ve hücrenin kontrolsüz büyümesini uyaran veya bozulmuş engelleyici basamakların tanımlanması ile olmuştur. Bu tanımlanan mekanizmalara yönelik geliştirilen çoğu antikor özelliğindeki ilaçlar (hedeflenmiş veya akıllı ilaçlar) ise neredeyse birçok kanser türünde etkinlikleri son derece anlamlıdır. Kronik myelösiter lösemi, lenfoma, gastrointestinal stromal tümör, meme kanseri, böbrek hücreli kanser, bunlardan sadece bir kaçıdır. Bu hastalıklarda kemoterapiler ile bu grup ilaçların kombinasyonu ile elde edilen sonuçlar ise neredeyse bir devrim niteliğindedir. Kanser tek bir hastalık değildir. Aynı histoloji ve aynı evreye sahip kanserli bir hastada bile bu gün bir çok alt tip ve genetik farklılıklar ortaya konmuş ve tedaviler bireyselleşmiştir. Tüm bu gelişmeleri yok sayarak sınırlı bilgi düzeyleri ve birkaç eskimiş argümanlar ile bireylerin alternatif tıp alanına yönlendirmesi insan haklarının ihlali olup artık günümüz koşullarında bir suç sayılmalıdır.

Amerikan İntegratif Onkoloji Derneği (SIO) tarafından 2007 yılında yayınlanan integratif (bütünleyici) tıp uygulamaları rehberi önerileri:

1. Hastaların hepsine TAT kullanıp kullanmadığı sorulmalı.
2. Hastaların hepsine TAT hakkında kanıta dayalı rehberler sunulmalı.
3. Beyin-Vucut modaliteleri anksiete, mood bozuklukları, kronik ağrı ve yaşam kalitesini artırmak için önerilmeli.
4. Kemoterapiye bağlı erken bulantı kusmada, yanıt alınamıyorsa akapunktur önerilmeli.
5. Radyoterapiye bağlı ağız kuruluğunda akapunktur önerilmeli.
6. Masaj onkoloji alanında eğitimli masaj uzmanlarının yapması koşulu ile önerilmeli (anksiete, ağrı, lenf drenajı).
7. Kanserli hastalarda sigara klasik yöntemler ile bırakılamıyorsa akupunktur önerilmeli
8. KT sırasında egzersiz fiziksel ve mental fonksiyonlara katkı sağlar, önerilmeli.
9. Yüksek doz C vitamini ve A vitamininden kaçınılmalı.

Bitkisel ürünler ve vitaminler;

Bitkisel ürünler ve vitaminler neredeyse tüm dünyada en popüler olan tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerindendir. Vitaminler ve yüksek doz vitamin kullanımı geçtiğimiz 20 yılda antioksidan özellikleri, yaşlanmayı önleyici özellikleri ile fazlasıyla gündemde kaldı ve ülkelerin ciddi ekomnomik kayıplarına neden oldu. Son 5 yılda yapılan çok sayıda iyi dizayn edilmiş klinik ve gözlemsel çalışmalarda toplumun bu ürünlere ulaşabilen kesimlerinin ekonomik düzeylerinin orta ve üst düzey olduğu, bu insanların vitamin eksikliği taşımadan bu ürünleri kullandıkları, bu sentetik ürünlerin antioksidan özelliklerinden çok potansiyel prooksidan etkileri ile karşı karşıya kaldıkları, beklenmeyen son derece olumsuz sonuçların gözlendiği saptanmıştır. Bunlara sigara içen bireylerde A vitamini, beta karoten ve E vitamini kulanımı ile akciğer kanserinden ölümlerin arttığı veya en azından yarar sağlamadığı, yüksek doz multivitamin alan erkeklerde dirençli prostat kanserleri, bayanlarda ise cilt kanserine yatkınlık gösterdiği saygın tıp dergilerince yayınlanan çalışmalarda işaret edilmiştir. Tedavi altındaki kanser hastalarında kullanılan antioksidan ürünlerin ve vitaminlerin tedavi etkinliğini azalttığı yönünde veriler giderek artmaktadır. Tüm bunlar ortaya koymuştur ki gerek sağlıklı gerekse kanserli bireyler gerekli ve eksikliği görülmediği sürece tedavilerini sürdüren doktorlarının önerilerinden bağımsız bu tür ürünlerden uzak kalmalı, mümkün olduğunca vitamin ve antioksidan gereksinimlerini zengin mikronutrientleri içinde barındıran sebze ve meyvelerden almalıdır. Bitkisel ürünler ise ülkemizde de son yıllarda yoğun bir ticari alan elde etmiştir ve hızla da bu sektör yabancı ve yerli ürünlerin kullanıma sunulması ile büyümektedir. Bu ürünlerin suiistimalinde en önemli sorun ruhsatlarını tarım bakanlığından almaları ve bir ilaç değil gıda maddesi şeklinde pazara sunulmasıdır. Aşağıda tabloda yer aldığı gibi bu ürünler aktif tedavi alan hastalarda hemen birçok kanser ilacı ile etkileşmekte, ilacın yan etkisini artırmakta veya kimi zaman etkinliğini azaltmaktadır. Ayrıca bitkisel ürünlerin hemen çoğunluğu bir takım yan etkilerde içerir. (tablo1-2)     

Kanserde tedavi ve/veya destek tedavi amaçlı çok sayıda bitkisel ürün klinik çalışmalar ile denenmiş zencefilin bulantıyı azaltıcı etkisi dışında pratik uygulamaya girecek bir ürün kanıtı ortaya konamamıştır. 
Bu gün ülkemizde hekim kimliği taşıyan bireylerin ve alternatif tıp uygulayıcılarının bu ürünlere yönelik olumlu söylemlerini destekler iyi klinik çalışmalar maalesef yoktur ve iddiaları ancak invitro çalışmalar hayvan çalışmaları ve kendi bireysel gözlemlerine dayanmaktadır. Tıpta gelişmeler bireysel hekim gözlemleri, hayvan modelleri ve hücre kültür çalışma sonuçlarının rutin klinik pratiğe yansıtılması sonucu ortaya çıkabilecek olumsuz olayları kabul edemeyecek düzeyde tanımlanmış ve gelişmiştir

Sıkça kullanılan bazı bitkisel ürünlerin etkileştiği kanser tedavi ajanları ; tablo 1

Sıkça kullanılan bitkisel ürünlerin gözlenen yan etkileri ; tablo 2

Hekimlerin tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarında etik bakışı nasıl olmalı?

Hekimler bu tür yöntemleri değerlendirirken; hastanın tercih hakkına saygıyı (autonomy), zarar vermemeyi (non-maleficence), yararlı olmayı (beneficence) ve hakkaniyeti (justice) gözetmeli. Aşağıdaki tabloda mevcut yöntemi ait olduğu yere bilimsel veriler doğrultusunda koyup hastaya öneride bulunmalıdır.

Ülkemizde tamamalayıcı ve alternatif tıp alanda istenmeyen faaliyetlerin önlenmesi amacı ile yapılabilecekler;
 
Tamamlayıcı tıp alanında

1- Üniversitelerde tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin akademik düzeyde irdelenmesi ve pratiğe yansıtılması yönünde çabalar

1. Bu alanda bilim dallarının kurulması
   
2. İlgili alanlarla entegre onkoloji klinik uygulamalarının geliştirilmesi
   
3. Halka ve hekimlere yönelik ulusal eğitim programlarının başlatılması     ,
   
4. Bu alanda yapılacak akademik çalışmaların etik koşullar doğrultusunda desteklenmesi

2- Kurullarca desteklenen ve güncellenebilen, halka ve hekimlere yönelik, kanserde tamamlayıcı tıp alanında uygulanabilecek yöntemlerin ve yeni bilgilerin kurulacak web sayfası aracılığı ile duyurulması.

Alternatif tıp alanında

1-Medyadaki ( web sayfası, tanıtıcı broşürler, kitaplar, radyo ve televizyon haber ve programları…) “kanser ve kanser tedavisi” kelimelerinin yer aldığı tüm duyuruların denetim ve kontrolü; gerektiğinde engellenmesi

1. RTÜK tarafından
   
2. Sağlık Bakanlığınca oluşturulan onkoloji uzmanlarının yer aldığı danışma kurullarınca
   
3. Türk Tabibler Birliği Etik kurullarınca; Özellikle hekim kimliği altında alternatif tıp hizmeti veren, tanıtım yapan ve hastaların modern tıptan uzak kalarak tedavilerinde aksamaya neden olan bireylere yönelik takip, uyarı gerektiğinde ve gerektiğinde cezalandırılmaları.

Uygun olmayan yöntemler ile klinik açan, işleten ve hastaların kanıtlanmış tedavilerden uzak kalmasına neden olan hekim ve hekim dışı gruplara yasal müeyyidelerin uygulanması.

Tıbbi Onkoloji Derneği